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一、个人信息1

姓名:

拼音:

曾用名:

性别:

婚姻状况:

出生日期:

出生地(城市):

出生地(省份):

二、个人信息2

国籍：

其它国籍：

身份证号码：

三、地址和电话信息

家庭地址（含门牌号及邮编）

中文：

英文：

家庭电话：

手机号：

工作电话：

工作传真：

电子邮箱地址:

四、护照信息

护照号：

护照签发国家：

护照签发地(城市)：

护照签发地(省份)：

护照签发日：       年     月     日

护照有效期：       年     月     日

您的护照是否曾经遗失或被盗：   是    否 （如果回答“是”，请填写如下信息）

护照号：

护照签发国家：

五、旅游信息(如果您是参加旅行团 可以不用填写。如果是商务，探亲或是个人旅游，要填写以下信息)

这次赴美目的：           

请提供您在美国期间计划访问的城市:

到达美国日期:

到达航班:

到达城市:                

离开美国日期:

离开航班:

离开城市:

在美停留期间的住址（含门牌号及邮编）:

六、谁支付您这次旅行的费用：  个人/ 公司或组织（如回答公司或组织支付，请填写如下信息）

公司或组织名称：

电话:

地址：

与您的关系:

七、随行人员信息:   是否有人与您同行:  是      否          同行人员姓名：

八、出行记录：     曾去过哪些国家（以护照签证信息为准）：

九、以往赴美旅行信息：您是否曾经去过美国: 是    否  如回答“是”请提供之前5次赴美信息:

1.      年     月     日

停留时间:

2.      年     月     日

停留时间:

3.      年     月     日

停留时间:

4.      年     月     日

停留时间:

5.      年     月     日

停留时间:

您是否曾经持有过美国驾照: 是    否        

您是否曾经获得美国签证:   是    否

签证号码（签证页右下方红色8位数字）：

上一次获得美国签证日期:    年    月   日

您此次是否申请同类签证:

您上次赴美签证申请国家和城市：

是否为你的主要居住国家:  是      否

您是否留取过十指指纹:  是      否

您的美国签证是否曾经遗失或被盗: 是      否

您的美国签证是否曾经被注销或撤销过：是       否

您是否曾经被美国拒签\被拒绝入境过美国或者在入境时被撤回您的入境申请: 是       否

(如果有请列出原因)

十、美国联系人信息(如果您是参加旅行团可以不用填写，如果是商务，探亲或个人旅游必须填写以下内容)

联系人姓名:

组织名称:   

电话号码:

与您的关系:

联系人地址（含门牌号及邮编）：                  

十一、亲属信息(父母) 如果是已故，也必须填写姓名

姓名

出生日期（年月日）

是否在美

身份: 公民 绿卡 工作 学生       

父亲

母亲

除父母外是否还有其他亲属在美（包括子女、配偶、兄弟姐妹及其他旁系亲属）：是      否

姓名:

关系:

在美身份:  公民 绿卡 工作 学生

姓名:

关系:

在美身份:  公民 绿卡 工作 学生

十二、配偶信息

配偶姓名:

国籍:

配偶出生日期:  

出生地(城市):

出生地(省份):

配偶手机号:

配偶工作单位及职务：

十三、申请人现任工作单位(如果退休，请在主要职业处填写“退休” 并在以往工作单位处填写相关信息)

主要职业：

职务：

月薪：

现任工作单位名称/如果是学生请填写学校名称：中文：

英文:

现任工作单位（或学校）地址（要填写门牌号及邮编）：中文:

英文:

请简要描述您的工作职责:

十四、以往工作单位信息  您是否曾有过工作单位: 是     否  如是，请填写前两任雇主单位

1单位名称: 中文：

英文：

单位地址: 中文：

英文：

单位电话：

职务：

主管姓名：

任期开始日期      年     月    日

任期结束日期       年    月     日

请简要描述您当时的职责：

2单位名称：中文：

英文：

单位地址：中文：

英文：

单位电话：

职务：

主管姓名：

任期开始日期      年     月     日

任期结束日期       年     月    日

请简要描述您当时的职责：

十五、除小学以外,您是否曾经就读过其它教育机构(请填写学校地址含门牌号及邮编）

1学校名称：中文

英文

学校地址：中文

英文

课程(如果大专\大学请写主修课程名称):

就读开始日期:      年     月    日

就读结束日期       年    月     日

2学校名称：中文

英文

学校地址：中文

英文

课程(如果大专\大学请写主修课程名称)：

就读开始日期:      年     月    日

就读结束日期       年    月     日

最近5年里您是否去过其他国家?(不包含港\澳\台)，请列出所去国家（若有，一定要填写）

您是否属于一个党派或宗教? 是    否   如果是，请写名称：

您是否属于\捐助过或任职于任何职业机构\社会机构或慈善机构? 是   否

您是否有枪械\爆炸\核装置\生物或化学方面的经验\特殊技能或受过培训？是    否

您是否曾经参军？ 是    否 如果是，请填写：国家:    军种:     军衔:      军事特长: 

服役开始日期:   年    月   日        服役结束日期:      年     月      日

您是否曾经服务于或参与过准军事性单位\民间警戒单位\反叛团体\游击队或叛乱组织,或曾经是一员? 是    否   如果是，请描述：:

姓名

关系

婚姻状况

出生日期及地点

现在地址（若在美国或是加拿大请填写详细地址）

现在职业

年月日

地点

姓名

关系

婚姻状况

出生日期及地点

现在地址（若在美国或是加拿大请填写详细地址）

现在职业

年月日

地点

房

产

序号

所在城市

房屋平米数

预估价值（人民币）

备注

1

2

存

款

序号

银行名称（例如：中国银行等）

余额（人民币）

开户年份

1

2

车

产

序号

车辆品牌

车辆型号

预估价值（人民币）

备注

1

2